[별지 제1호서식]

연번			겸직 내용이 다수인 경우 개별건으로 작성후 연번 부여
거제시의회 의원 겸직(변경)신고서
소속정당				선거구분	지 역 구
성명	한 글				비례대표
	한 자			생년월일
겸직내용	기관․단체명
	직 위			기간
	수행업무내역
	분 야		농수산 □, 상공업 □, 건설업 □, 서비스업 □, 교육 □, 전문직 □, 기타 □
	영리성 여부		영리 □, 비영리 □
	보수수령 여부		보수수령 □, 보수 미수령 □
	보수 수령액 (연간)		근로소득	원
			근로소득 이외 소득	원
			계	원
	기관․단체 주 소					전화번호
「지방자치법」 제43조제3항 및 「거제시의회 의원 윤리강령 및 윤리실천규범 조례」 제5조의 규정에 따라 위와 같이 겸직(변경) 사항을 신고합니다. 2023년 월 일 거제시의회 의원 (인) 거제시의회의장 귀하

겸직(변경) 신고 (추가사항)

연번			겸직 내용이 다수인 경우 개별건으로 작성후 연번 부여
겸직내용	기관·단체명
	직 위			기간
	수행업무내역
	분 야		농수산 □, 상공업 □, 건설업 □, 서비스업 □, 교육 □, 전문직 □, 기타 □
	영리성 여부		영리 □, 비영리 □
	보수수령 여부		보수수령 □, 보수 미수령 □
	보수 수령액 (연간)		근로소득	원
			근로소득 이외 소득	원
			계	원
	기관․단체 주 소				전화번호
연번			겸직 내용이 다수인 경우 개별건으로 작성후 연번 부여
겸직내용	기관·단체명
	직 위			기간
	수행업무내역
	분 야		농수산 □, 상공업 □, 건설업 □, 서비스업 □, 교육 □, 전문직 □, 기타 □
	영리성 여부		영리 □, 비영리 □
	보수수령 여부		보수수령 □, 보수 미수령 □
	보수 수령액 (연간)		근로소득	원
			근로소득 이외 소득	원
			계	원
	기관․단체 주 소				전화번호